RAIVA
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
É uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus rábico contido na saliva do animal infectado. Apresenta letalidade de 100% e alto custo na assistência às pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar de conhecida desde a antigüidade, a Raiva continua sendo um problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, especialmente a transmitida por cães e gatos, em áreas urbanas, mantendo a cadeia de transmissão animal doméstico/homem. O vírus rábico é neurotrópico e sua ação, no sistema nervoso central, causa um quadro clínico característico de encefalite aguda, decorrente da sua multiplicação entre os neurônios. O ciclo silvestre (aéreo e terrestre) adquire, na atualidade, particular gravidade para a área da saúde pública, e sua expansão vem sendo influenciada por certas intervenções e/ou modificações ambientais. O vírus rábico penetra no organismo por meio de soluções de continuidade produzidas por mordeduras ou arranhaduras. Após um período variável de incubação, aparecem os pródromos iniciais, que duram de 2 a 4 dias e são inespecíficos, com o paciente apresentando mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura corpórea, anorexia, cefaléia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensação de angústia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia nos trajetos de nervos periféricos, próximos ao local da mordedura, e alterações de comportamento. A infecção progride, surgindo manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos musculares involuntários generalizados e/ou convulsões. Ocorrem espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua, quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando sialorréia intensa. Os espasmos musculares evoluem para quadro de paralisia, levando a alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a instalação do quadro comatoso e evolução para óbito. São, ainda, observadas disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia. O período de evolução do quadro clínico, após instalados os sinais e sintomas até o óbito, varia, em média, de 5 a 7 dias. A característica mais determinante da evolução clínica da doença é a forma furiosa e/ou paralítica.
Agente etiológico - Um vírus RNA. Vírus da Raiva Humana, do gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae. Pesquisas com base na biologia molecular têm possibilitado complementar os conhecimentos sobre a determinação da variabilidade genética do vírus da Raiva, inclusive entre cepas.
Reservatório - No ciclo urbano, a principal fonte de infecção é o cão e o gato. No Brasil, o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. Outros reservatórios silvestres são: raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritaca, guaxinim, mangusto e macacos. Na zona rural, a doença afeta animais de produção, como bovinos, eqüinos e outros.
Modo de transmissão - A transmissão ocorre pela inoculação do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e/ou lambedura de mucosas. Há relatos de casos de transmissão inter-humana na literatura, que ocorreram por transplante de córnea e outros órgãos. A transmissão por via respiratória também é possível, porém remota.
Período de incubação - Extremamente variável, desde dias até 1 ano, com média de 45 dias, no homem, e de 10 dias a 2 meses, no cão. Em crianças, existe tendência para um período de incubação menor que o do indivíduo adulto. O período de incubação está intrinsecamente relacionado à localização e gravidade da mordedura, arranhadura ou lambedura de animais infectados, proximidade de troncos nervosos e quantidade de partículas virais inoculadas.
Período de transmissibilidade - Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre entre 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda a evolução da doença. A morte do animal ocorre, em média, entre 5 a 7 dias após a apresentação dos sintomas. Em relação aos animais silvestres, há poucos estudos sobre o período de transmissão. Sabe-se, porém, que varia de espécie para espécie. Por exemplo, especificamente os quirópteros podem albergar o vírus por longo período, sem sintomatologia aparente.
Diagnóstico diferencial - Tétano; pasteureloses por mordedura de gato ou cão; infecção por vírus B (Herpesvirus simiae) por mordedura de macaco; botulismo; febre por mordida de rato (Sodoku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação); quadros psiquiátricos; outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovírus; tularemia. Cabe salientar a ocorrência de outras encefalites por arboviroses existentes no meio brasileiro, principalmente na região amazônica, já relatadas e descritas com quadro de encefalite compatível com o da Raiva. Ao exame, considerar para a suspeita clínica o fácies, a hiperacusia, a hiperosmia, a fotofobia, a aerofobia, a hidrofobia e as alterações de comportamento.
Diagnóstico laboratorial - A confirmação laboratorial em vida, dos casos de Raiva Humana, pode ser realizada pelo método de imunofluorescência direta em impressão de córnea, raspado de mucosa lingual (swab), tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por biópsia de pele da região cervical. A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de infecção. A realização de necropsia é de extrema importância para a confirmação diagnóstica. A técnica de imunofluorescência direta se constitui método rápido, sensível e específico. A prova se baseia no exame microscópico de impressões de tecido nervoso (cérebro, cerebelo e medula). A prova biológica é uma técnica para isolamento do vírus em camundongo. A técnica de tipificação viral serve para a identificação de anticorpos monoclonais e, quando fornece resultados inesperados, deve ser realizado o seqüenciamento genético. A técnica de avaliação sorológica para Raiva é utilizada em indivíduos previamente imunizados e expostos ao risco de contraírem a doença. Todos os indivíduos pertencentes aos grupos de risco devem ser avaliados a cada 6 meses.
