AIDS

GESTANTE/PARTURIENTE HIV+ E CRIANÇA EXPOSTA

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

A patogênese da transmissão vertical do HIV está relacionada a múltiplos fatores. Entre eles, destacam-se: fatores virais, tais como o genótipo, o fenótipo e a carga viral; fatores maternos, incluindo estado clínico e imunológico, presença de DST e outras co-infecções e o estado nutricional da mulher; fatores comportamentais, como o uso de drogas e prática sexual desprotegida; fatores obstétricos, tais como a duração da ruptura das membranas amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto; fatores inerentes ao recém-nascido, como prematuridade, baixo peso ao nascer; e fatores relacionados ao aleitamento materno.

Agente etiológico - Um retrovírus (RNA) denominado vírus da imunodeficiência humana (HIV), que apresenta dois tipos conhecidos: o HIV-1, predominante no Brasil, e o HIV-2.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - A transmissão da infecção pelo HIV da mãe para o concepto, denominada transmissão vertical (TV), é decorrente da exposição da criança à infecção pelo HIV durante a gestação, parto e/ou aleitamento materno/cruzado.

Período de incubação - Compreendido entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, podendo variar de 5 a 30 dias. Não há, em relação à Aids, consenso sobre o conceito desse período.

Período de latência - É o período compreendido entre a infecção pelo HIV e os sintomas e sinais que caracterizam a doença (Aids). Atualmente, esse período está entre 5 e 10 anos, dependendo da via de infecção.

Período de transmissibilidade - A maior parte dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito; os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação, e pelo aleitamento materno, que representa risco adicional de transmissão de 7% a 22%.

Diagnóstico - A detecção laboratorial do HIV é realizada por meio de técnicas que pesquisam anticorpos, antígenos, material genético (biologia molecular) ou que isolam o vírus (cultura). Os testes que pesquisam anticorpos (sorológicos) são os mais utilizados, para indivíduos com mais de 18 meses. Para os menores de 18 meses, pesquisase o RNA ou DNA viral considerando-se a possibilidade de detecção de anticorpos maternos nas crianças. O aparecimento de anticorpos detectáveis por testes sorológicos ocorre em torno de 30 dias, após a infecção em indivíduos imunologicamente competentes. Esse intervalo entre a infecção e a detecção de anticorpos por técnicas laboratoriais é denominado “janela imunológica”. Nesse período, as provas sorológicas podem ser falso-negativas. Para os menores de 18 meses, pesquisa-se o RNA ou DNA viral considerando-se que a detecção de anticorpos, nesse período, pode se dever à transferência passiva de anticorpos maternos ocorrida durante a gestação, razão pela qual os testes sorológicos não devem ser realizados. Devido à importância do diagnóstico laboratorial, particularmente pelas conseqüências do resultado positivo para o HIV, o Programa Nacional de DST e Aids, da Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde, regulamentou os procedimentos de realização dos testes na Portaria GM/MS nº 59, de 28 de janeiro de 2003, e a Portaria SVS/MS no 34, de julho de 2005, e no “Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças – 2004”. O teste rápido anti-HIV é recomendado no momento do parto, objetivando adotar medidas profiláticas para a prevenção da transmissão vertical do HIV. Esses testes para detecção de anticorpos anti-HIV são considerados testes de rastreamento rápido (triagem) e fornecem o resultado em até 30 minutos, permitindo a adoção precoce das medidas de prevenção da transmissão vertical em parturientes que tiveram o status sorológico positivo conhecido no momento do parto/puerpério.

Diagnóstico diferencial - Imunodeficiências por outras etiologias, como tratamento com corticosteróides (prolongado ou em altas doses), tratamento com imunossupressores (quimioterapia antineoplásica, radioterapia) e algumas doenças como doença de Hodgkin, leucemias linfocíticas, mieloma múltiplo e síndrome de imunodeficiência genética.

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GESTANTE/PARTURIENTE HIV+ E CRIANÇA EXPOSTA

MEDIDAS DE CONTROLE

Em 1994, comprovou-se que o uso da Zidovudina (AZT) pela gestante infectada, durante a gestação e o trabalho de parto, bem como pelo recém-nascido, durante as primeiras 6 semanas de vida, pode causar redução de até 2/3 no risco de transmissão do HIV da mãe para o filho. Quando as medidas profiláticas têm início no momento do parto, essa redução é de 37%. O uso combinado de drogas anti-retrovirais em gestantes HIV+, é capaz de reduzir a carga viral plasmática para níveis indetectáveis, resultando em taxas de transmissão inferiores a 3%. Assim, recomenda-se o uso do AZT na gestação, durante o trabalho de parto e pelo recém-nascido. Quando houver indicação, o uso de terapia anti-retroviral combinada pela gestante, conforme recomendação do documento “Recomendações para Profilaxia da Transmissão Materno-infantil do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes - 2007”, periodicamente revisado pelo Programa Nacional de DST/Aids. Recomenda-se, também, a adoção da operação cesariana eletiva; a suspensão do aleitamento materno, a instituição da fórmula infantil e outros alimentos, de acordo com a idade da criança; aconselhamento pré e pós-teste, para todas as parturientes não aconselhadas e testadas durante o pré-natal, ou sem pré-natal; não-realização de aleitamento cruzado. Puérperas HIV+ e crianças expostas (infectadas ou não) devem ser encaminhadas para centros de referência, onde receberão acompanhamento e completa investigação da criança, até seu desfecho.

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ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Doença caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo vírus da imunodeficiencia humana (HIV). Sua evolução é marcada por uma considerável destruição de linfócitos T CD4+ e pode ser dividida em três fases: infecção aguda, que pode surgir semanas após a infecção inicial, com manifestações variadas que podem se assemelhar a um quadro gripal ou, mesmo, a uma mononucleose. Nessa fase, os sintomas são autolimitados e, quase sempre, a doença não é diagnosticada devido à semelhança com outras doenças virais. A seguir, o paciente entra na fase de infecção assintomática, de duração variável por alguns anos. A terceira fase evolutiva, a doença sintomática, da qual a Aids é a manifestação mais grave da imunodepressão, é definida por diversos sinais e sintomas, tais como: febre prolongada, diarréia crônica, perda de peso importante (superior a 10% do peso anterior do indivíduo), sudorese noturna, astenia, adenomegalia, infecções oportunistas como a tuberculose, pneumonia por Pneumocistis carinii, toxoplasmose cerebral, candidíase e meningite por criptococos, dentre outras. Tumores, como o sarcoma de Kaposi, e linfomas não-Hodgkin podem surgir.

Sinonímia - Sida, Aids, doença causada pelo HIV, síndrome da imunodeficiência adquirida.

Agente etiológico - É um retrovírus (RNA) denominado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), que apresenta dois tipos conhecidos: o HIV-1, predominante no Brasil, e o HIV-2.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - Sexual, sangüínea (via parenteral e da mãe para o filho, no curso da gravidez, durante ou após o parto) e pelo leite materno. São fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV: variações freqüentes de parceiros sexuais, sem uso de preservativos; utilização de sangue ou seus derivados sem controle de qualidade; uso compartilhado de seringas e agulhas não esterilizadas (como acontece entre usuários de drogas injetáveis); gravidez em mulher infectada pelo HIV; e recepção de órgãos ou sêmen de doadores infectados.

Período de incubação - Compreendido entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, podendo variar de 5 a 30 dias.

Período de latência - É o período compreendido entre a infecção pelo HIV e aparecimento de sinais e sintomas que caracterizam a doença (Aids). Atualmente, esse período varia entre 5 e 10 anos, dependendo da via de infecção.

Período de transmissibilidade - O indivíduo infectado pelo HIV pode transmiti-lo em todas as fases da infecção, risco esse proporcional à magnitude da viremia.

Diagnóstico - A detecção laboratorial do HIV é realizada por meio de técnicas que pesquisam anticorpos, antígenos, material genético (biologia molecular) ou que isolem o vírus (cultura). Os testes que pesquisam anticorpos (sorológicos) são os mais utilizados, para indivíduos com mais de 18 meses. O aparecimento de anticorpos detectáveis por testes sorológicos ocorre em torno de 30 dias após a infecção, em indivíduos imunologicamente competentes. Esse intervalo entre a infecção e a detecção de anticorpos por técnicas laboratoriais é denominado “janela imunológica”. Nesse período, as provas sorológicas podem ser falso-negativas. Para os menores de 18 meses, pesquisa-se o RNA ou DNA viral, considerando-se que a detecção de anticorpos, nesse período, pode dever-se à transferência passiva de anticorpos maternos ocorrida durante a gestação, razão pela qual os testes sorológicos não devem ser realizados. Devido à importância do diagnóstico laboratorial, particularmente pelas conseqüências do resultado positivo para HIV, o Programa Nacional de DST e Aids, da Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde, regulamentou os procedimentos de realização dos testes na Portaria GM/MS nº 59, de 28 de janeiro de 2003, e Portaria SVS/MS no 34, de julho de 2005, que devem ser rigorosamente seguidos, de acordo com a natureza de cada situação.

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DOENÇAS INDICATIVAS

Câncer cervical invasivo, candidose de esôfago, traquéia, brônquios ou pulmões; citomegalovirose em qualquer local que não fígado, baço e linfonodos; criptococose extrapulmonar; criptosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); herpes simples mucocutâneo (mais de 1 mês); histoplasmose disseminada em órgãos que não exclusivamente pulmão ou linfonodos cervicais/hilares; isosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfomas não-Hodgkin de células B; linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinii; qualquer micobacteriose disseminada em órgãos que não pulmão, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto hanseníase ou tuberculose); reativação da doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite); sepse recorrente por Salmonella não-tifóide e toxoplasmose cerebral.

DOENÇAS, SINAIS E SINTOMAS DE CARÁTER LEVE

Aumento crônico de parótida; dermatite persistente; esplenomegalia; hepatomegalia; linfadenopatia e infecções persistentes ou recorrentes de vias aéreas superiores (otite média ou sinusite).

DOENÇAS, SINAIS E SINTOMAS DE CARÁTER MODERADO

Anemia (mais de 30 dias); candidose oral resistente a tratamento (mais de 2 meses em maiores de 6 meses); diarréia persistente ou crônica; febre (mais de 1 mês); gengivo-estomatite herpética recorrente (2 episódios em 1 ano); hepatite; herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrintestinal antes de 1 mês de idade; herpes zoster (2 episódios ou mais de 1 dermátomo); infecção por citomegalovírus antes de 1 mês de idade; leiomiossarcoma; meningite bacteriana, pneumonia ou sepse; miocardiopatia; nefropatia; linfopenia; neutropenia (mais de 1 mês); nocardiose; pneumonia linfóide intersticial; toxoplasmose antes de 1 mês de idade; trombocitopenia (mais de 1 mês); tuberculose pulmonar e varicela disseminada.

DOENÇAS, SINAIS E SINTOMAS DE CARÁTER GRAVE

Candidose de esôfago; traquéia, brônquios ou pulmões; citomegalovirose em qualquer local que não fígado, baço e linfonodos, em maiores de 1 mês de idade; criptococose pulmonar; criptosporidiose, com diarréia (mais de 1 mês); encefalopatia determinada pelo HIV; herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrintestinal; herpes simples mucocutâneo (mais de 1 mês), em crianças com mais de 1 mês de idade; histoplasmose disseminada (em órgãos que não pulmões ou linfonodos cervicais/hilares; infecções bacterianas graves múltiplas e recorrentes (2 episódios em 2 anos, confirmados bacteriologicamente; isosporidiose intestinal crônica (mais de 1 mês); leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfoma não-Hodgkin de células B; linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinii; qualquer micobacteriose disseminada em órgãos que não pulmões, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto tuberculose ou hanseníase); sarcoma de Kaposi; sepse recorrente por Salmonella não- tifóide; síndrome da emaciação; toxoplasmose cerebral em crianças com mais de 1 mês de idade e tuberculose disseminada ou extrapulmonar.

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TRATAMENTO

Nos últimos anos, foram obtidos grandes avanços no conhecimento da patogênese da infecção pelo HIV. Várias drogas antiretrovirais em uso combinado, o chamado “coquetel”, se mostram eficazes na elevação da contagem de linfócitos T CD4+ e na redução nos títulos plasmáticos de RNA do HIV (carga viral). Com isso, a progressão da doença tem sido controlada, evidenciada pela redução da incidência das complicações oportunistas, da mortalidade, por uma maior sobrevida, bem como por uma significativa melhora na qualidade de vida dos indivíduos. A partir de 1995, o tratamento com monoterapia foi abandonado, sendo adotada de terapia combinada com duas ou mais drogas anti-retrovirais. Atualmente, as recomendações do Ministério da Saúde são de iniciar o tratamento com, pelo menos, três anti-retrovirais (terapia tripla). São numerosas as possibilidades de esquemas terapêuticos indicados pelo Programa Nacional de DST e Aids, que variam, em adultos e crianças, de acordo com a presença ou não de doenças oportunistas, com o tamanho da carga viral e a dosagem de CD4+. Por esse motivo, recomenda-se a leitura das “Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Crianças Infectadas pelo HIV-2007”, “Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV-2007” e “Recomendações para a Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes – 2007”, distribuídos pelo Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde para as instituições que atendem tais pacientes. Não menos importante é enfatizar que o Brasil é um dos poucos países que financia, integralmente, a assistência ao paciente com Aids.

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MEDIDAS DE CONTROLE

Prevenção da transmissão sexual - Baseia-se na informação e educação visando a prática do sexo seguro, pelo uso consistente de preservativos.

Prevenção da transmissão sangüínea

• Transfusão de sangue: todo o sangue, para ser transfundido, deve obrigatoriamente ser testado para detecção de anticorpos anti-HIV. Devido à janela imunológica, doadores em situação de risco acrescido devem ser excluídos, o que aumenta a segurança da transfusão.

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  Hemoderivados: os produtos derivados de sangue, que podem transmitir o HIV, devem passar por processo de inativação do vírus.

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  Injeções e instrumentos perfuro-cortantes: quando não descartáveis, devem ser, meticulosamente, limpos para, depois, serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartáveis, após sua utilização, devem ser acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para evitar acidentes. O HIV é muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desinfecção (de alta eficácia), sendo inativado por meio de produtos químicos específicos e do calor, mas não inativado por irradiação ou raios-gama.

Prevenção da transmissão vertical - Desde 1996, o Ministério da Saúde recomenda o uso de anti-retrovirais na gestante infectada pelo HIV e no seu concepto, para redução da transmissão vertical. Essa recomendação baseia-se nos resultados do ACTG-076, de 1994, que demonstraram que a transmissão do HIV de mãe para filho pode ser reduzida de 25%, quando não há nenhuma intervenção, para menos de 8%, quando utiliza-se pelo menos o AZT oral na gestação, AZT injetável no parto e AZT xarope nas 6 primeiras semanas de vida do recém-nascido. Atualmente, o esquema preferencial para gestante envolve o uso de, pelo menos, três anti-retrovirais. O conjunto das diversas práticas para redução da transmissão do HIV - uso de antiretrovirais para a gestante e concepto; substituição do aleitamento materno pela fórmula láctea, com inibição da lactação; cesárea eletiva e diagnóstico precoce (consultar “Recomendações para a Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes – 2007”) - vem influindo na taxa de transmissão vertical, próxima a zero nos serviços onde são efetivamente incorporadas. Todos os insumos e medicamentos necessários para adoção dessas práticas encontram-se disponíveis pelo SUS.

Prevenção de outras formas de transmissão - A doação de sêmen e órgãos recebe uma rigorosa triagem sorológica dos doadores.