HISTOPLASMOSE

A Histoplasmose é uma infecção fúngica sistêmica, podendo apresentar-se desde uma infecção assintomá-tica até a forma de doença disseminada, com êxito letal. A grande maioria das infecções primárias (>90%) é assintomática. Alguns indivíduos apresentam formas semelhantes ao estado gripal, não requerendo assistên-cia médica. O principal fator determinante no desenvolvimento dos sintomas é o tamanho do inóculo. Outros fatores, como virulência do agente, faixa etária e doenças de base, também contribuem para o aparecimento de sintomas. A infecção, quase sempre, é produzida pela inalação de microconídias da fase filamentosa do fungo. Elas penetram até o alvéolo pulmonar, onde são englobadas pelos macrófagos, iniciando-se a fase leveduriforme no parênquima pulmonar, invadindo, posteriormente, os linfonodos hilo-mediastinais e disseminando-se pela corrente sangüínea. Essa fungemia, geralmente, é assintomática, permitindo que o agente parasite todos os tecidos do sistema monocítico-histiocitário, a exemplo de pulmões, fígado, baço, linfonodos e estruturas linfáticas do tubo digestivo. A partir daí, a resposta tissular do hospedeiro contra a infecção vai determinar a extensão da doença. A Histoplasmose pode ser dividida nas seguintes formas clínicas: Histoplasmose no hospedeiro normal, dividida em primo-infecção assintomática e infecção pulmonar aguda; Histoplasmose em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), correspondendo à Histoplasmose pulmonar crônica cavitária; Histoplasmose no hospedeiro imunocomprometido, correspon-dendo à Histoplasmose disseminada aguda, subaguda ou crônica; e doença mediada imunologicamente.

HISTOPLASMOSE

HISTOPLASMOSE NO HOSPEDEIRO NORMAL

- A Primo-infecção assintomática representa a maior parte das infecções primárias e é reconhecida pela viragem da prova cutânea com histoplasmina, de negativa para positiva. Não determina alterações clínicas no hospedeiro.

- A Infecção pulmonar aguda corresponde à primo-infecção sintomática. Apresenta amplo espectro de manifestações clínicas, desdecasos que simulam gripe até pneumopatias agudas graves, com insuficiência respiratória. Entre os sintomas apresentados estão tosse, febre com duração maior que uma semana, astenia, anorexia, dor torácica, cefaléia e mialgias. Radiologicamente, observam-se infiltrados intersticiais pulmonares difusos, uni ou bilaterais, geralmente para-hilares, podendo também serem encontrados nódulos, únicos ou múltiplos, disseminados em ambos os pulmões, com adenomegalia hilar e/ou mediastinal. Após 2 a 3 semanas deinfecção, podem ocorrer manifestações de hiperergia, tais como: eritema nodoso, conjuntivite, pleurisia, derrame pericárdico e artrite. Essa forma clínica é autolimitada e a involução das lesões ocorre de 1 até 3 meses, deixando como seqüelas calcificações pulmonares e extra-pulmonares. Apesar da rara ocorrência, a primo-infecção sintomática em pacientes imunocomprometidos graves não involui, dando origem a formas disseminadas agudas.

HISTOPLASMOSE PULMONAR CRÔNICA CAVITÁRIA

Essa forma clínica é idêntica à tuberculose avançada do adulto. Acomete, principalmente, homens acima de 50 anos, com antecedentes de DPOC. As principais manifestações são: tosse, expectoração mucopurulenta, dor torácica, dispnéia de esforço, febre baixa, astenia, anorexia e perda ponderal. O exame físico mostra as alterações próprias do enfisema pulmonar.

HISTOPLASMOSE

HISTOPLASMOSE NO HOSPEDEIRO IMUNOCOMPROMETIDO

- Histoplasmose disseminada aguda: na primeira infância, em algumas zonas endêmi-cas e em pacientes com grave comprometimento da imunidade celular, especialmente leucose, linfomas e aids. Clinicamente, predominam as manifestações gerais de um processo infeccioso grave: febre elevada, perda ponderal, astenia, diarréia, vômitos, hepatoesplenomegalia, adenomegalias generalizadas e lesões cutâneas. Cerca de 20% dos casos apresentam meningoencefalite. Em crianças e pacientes com aids, pode ocorrer coagulação intravascular disseminada. A evolução para morte ocorre na totalidade dos casos, em um período de 2 a 6 meses.

- Histoplasmose disseminada subaguda: semelhante à forma aguda, só se diferen-ciando por sua evolução mais prolongada e deterioração mais lenta do estado geral.

- Histoplasmose disseminada crônica: ocorre mais freqüentemente em maiores de 40 anos, com predominância do sexo masculino. Geralmente, os pacientes mostram deficiências imunes leves, produzidas por diversos fatores, associados ou não, como idade avançada, alcoolismo crônico, diabetes, tumores sólidos, corticoterapia e linfomas. Os achados mais importantes são astenia, perda de peso e lesões cutâneas e/ou mucosas. As lesões mucosas são observadas em cerca de 90% dos casos, polimorfas, ulceradas ou úlcero-vegetantes, e se situam na língua, mucosa oral, faringe, septo/nasal e laringe. As lesões cutâneas são menos freqüentes que as mucosas, aparecendo em 10% dos casos. Apresentam-se como úlceras de bordas nítidas, profundas, com fundo granuloso e pápulas acneiformes, com ápice ulcerado, pustuloso ou nodoso.

DOENÇA MEDIADA IMUNOLOGICAMENTE 

Compreende o histoplasmoma, a fibrose mediastinal e a síndrome ocular vinculada à Histoplasmose. Representa uma resposta de hipersensibilidade do indivíduo à infecção, ligada à resposta imunológica do hospedeiro.

HISTOPLASMOSE

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Agente etiológico - Histoplasma capsulatum, fungo dimórfico que existe no solo, em fase micelial, mas se converte em fase leveduriforme na temperatura corpórea do homem (37ºC).

Reservatório e fonte de infecção - O H. capsulatum está presente nos solos ricos em substâncias orgânicas, com pH ácido e, especialmente, contaminados com dejeções de aves de criação, morcegos ou pássaros agregados. Pode causar infecções naturais em outras espécies animais, a exemplo de cães e morcegos, ocasionando a excreção de fungos por meio de lesões intestinais, e facilitando a dissemi-nação de novos focos da infecção, pelo seu deslocamento

Modo de transmissão - A proliferação dos microrganismos no solo gera microconídeos e macroconídeos tuberculados; a infecção é adquirida pela inalação do fungo, suspenso em aerossóis. A Histoplasmose não é transmitida de pessoa a pessoa, como também não existe contágio direto dos animais para o homem.

Período de incubação - É variável, geralmente de 1 a 3 semanas.

Diagnóstico - Clínico-epidemiológico e laboratorial, por meio de cultura de material obtido do aspirado de medula óssea, sangue, escarro e material de lesões. O exame histopatológico detecta o H. capsulatum, principalmente nas colorações com PAS e Grocott. As reações sorológicas empregadas para a determina-ção de anticorpos específicos são a imunodifusão em gel, a contra-imunoeletroforese e a fixação de comple-mento. A detecção do antígeno polissacarídeo do agente na urina ou no soro por radioimunoensaio é um método rápido e sensível para o diagnóstico da Histoplasmose disseminada, em pacientes imunocomprome-tidos, incluindo aqueles com HIV. As provas sorológicas são as mais comumente utilizadas para o diagnós-tico rápido.

Diagnóstico diferencial - As primo-infecções sintomáticas devemser diferenciadas de outras pneumopatias agudas; as formas pulmonares crônicas, da tuberculose e da aspergilose; as formas dissemina-das agudas, da tuberculose miliar, leucoses e linfomas; as manifestações cutâneo-mucosas das formas disse-minadas crônicas simulam os epiteliomas, a leishmaniose tegumentar, a sífilis terciária, as leucoplasias e o líquen plano.

HISTOPLASMOSE

TRATAMENTO

Na forma pulmonar aguda, leve a moderada, geralmente, o tratamento é desnecessário. Em pacientes que mantêm sintomatologia por mais de 1 mês, pode-se iniciar o Itraconazol, na dose de 200 a 400mg/dia, durante 6 a 12 semanas. Nas formas pulmonares agudas graves, está indicado o uso da Anfotericina B, na dose de 0,5 a 1mg/kg/dia, não ultrapassando 50mg/dia, durante 1 a 2 semanas, seguida de Itraconazol, na dose de ataque de 200mg, 3 vezes ao dia, durante 3 dias, e manutenção de 200mg, 2 vezes ao dia, durante 12 semanas. Nas formas cavitárias pulmonares crônicas, a recomendação é o uso do Itraconazol, 200mg, 3 vezes ao dia, durante 3 dias, seguido de 200 a 400mg por dia, por pelo menos 12 meses, devendo, no entanto, chegar a 18 ou 24 meses.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

Os focos de infecção são comuns em amplas áreas geográficas, havendo casos autóctones em mais de 60 países. A enfermidade clínica é muito pouco freqüente e a forma progressiva grave é rara; entretanto, em áreas onde a infecção é prevalente, a hipersensibilidade à histoplasmina indica infecção prévia que pode chegar, às vezes, a 80% da população. A prevalência eleva-se da infância até os 15 anos, não existindo diferença entre os sexos. Já foram detectados surtos na América do Sul, bacia do Rio da Prata e Serra do Mar, em famílias, estudantes e trabalhadores residentes em áreas endêmicas, expostos a excrementos de aves ou terra contaminada, recentemente removida.

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MEDIDAS DE CONTROLE

Até o momento, não existem medidas preventivas específicas, a não ser atividades educativas com relação ao risco de infecção, as quais devem ser implementadas em atividades de trabalho que envolvam o uso da terra, ecoturismo, manipulação de galinheiros e empresas de limpeza. As medidas de desinfecção de secre-ção e fômites devem ser as de uso hospitalar rotineiro.