LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICA (LTA)

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Doença parasitária da pele e mucosas, de caráter pleomórfico, causada por protozoários do gênero Leishmania. A doença cutânea apresenta-se classicamente por pápulas, que evoluem para úlceras com fun-do granuloso e bordas infiltradas em moldura, que podem ser únicas ou múltiplas, mas indolores. Também pode manifestar-se como placas verrucosas, papulosas, nodulares, localizadas ou difusas. A forma mucosa, secundária ou não à cutânea, caracteriza-se por infiltração, ulceração e destruição dos tecidos da cavidade nasal, faringe ou laringe. Quando a destruição dos tecidos é importante, podem ocorrer perfurações do septo nasal e/ou palato.

Sinonímia - Úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do Oriente.

Agente etiológico - Há várias espécies de leishmanias envolvidas na transmissão. No Brasil, as mais importantes são Leishmania (Viannia) braziliensis, L. (L.) amazonensis e L. (V.) guyanensis.

Reservatório - Marsupiais, roedores, preguiça, tamanduá, dentre outros.

Modo de transmissão - Pela picada da fêmea de insetos flebotomíneos das diferentes espécies de importância médico-sanitária do gênero Lutzomyia. São conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros.

Período de incubação - Em média, de 2 a 3 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (2 semanas) e mais longos (2 anos).

Período de transmissibilidade - Desconhecido. Não há transmissão homem a homem. A transmissão se dá pelo vetor que adquire o parasito ao picar reservatórios, transmitindo-o ao homem.

Complicações - Na forma mucosa grave, pode apresentar disfagia, disfonia, insuficiência respirató-ria por edema de glote, pneumonia por aspiração e morte.

Diagnóstico - Suspeita clínico-epidemiológica associada à intradermorreação de Montenegro (IDRM) positiva e/ou demonstração do parasito no exame parasitológico direto em esfregaço de raspado da borda da lesão, ou no inprint feito com o fragmento da biópsia; em histopatologia ou isolamento em cultu-ra. A imunofluorescência não deve ser utilizada como critério isolado para diagnóstico de LTA. Entre-tanto, pode ser considerada como critério adicional no diagnóstico diferencial com outras doenças, especialmente nos casos sem demonstração de qualquer agente etiológico.

Diagnóstico diferencial

• Forma cutânea - Úlceras traumáticas, úlceras vasculares, úlcera tropical, paracoccidioidomicose, esporo-tricose, cromomicose, neoplasias cutâneas, sífilis e tuberculose cutânea.

• Forma mucosa - Hanseníase virchowiana, paracoccidioidomicose, sífilis terciária, neoplasias.

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TRATAMENTO

Os medicamentos citados estão em ordem de prioridade para uso:

• Forma cutânea - Antimoniato de N-metil-glucamina, apresentação: 1ml = 81mg Sb+5, 10 a 20mg/Sb+5/kg/dia, recomendando 15mg/Sb+5/kg/dia, IV lento ou IM, por 20 dias consecutivos. Reco-menda-se não ultrapassar 3 ampolas/dia. Isotionato de Pentamidina, 4mg/kg/dia, IM profunda, a cada 2 dias, até completar, no máximo, 2g de dose total (aplicar após alimentação e fazer repouso em seguida). Destaca-se a necessidade de realizar exame de glicose semanalmente, sendo que, após 1g de aplicação, o paciente deve ser monitorado com rigorosidade. Anfotericina B, 1mg/kg/dia, diariamente ou em dias alternados (máximo de 50mg/dia), até atingir a dose total de 1 a 1,5g.

• Forma mucosa - Antimoniato de N-metil-glucamina, apresentação: 1ml=81mg Sb + 5, 20mg/Sb + 5/kg/dia, por 30 dias consecutivos. Pentamidina, no mesmo esquema para a forma cutânea, até atingir dose total de 2g. Anfotericina B, conforme esquema para forma cutânea, até completar, se possível, 2,5 a 3g de dose total. Destaca-se a necessidade de acompanhamento clínico rigoroso do paciente, com exames complementares para detecção de possíveis manifestações de intoxicação (hemograma, uréia/creatinina, TGO/TGP e ECG), bem como notificação dos efeitos colaterais.

• Contra-indicações - As drogas não devem ser administradas em portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doença de Chagas. Se necessário, o tratamento deve ser rigorosamente monitora-do. Em gestantes, o Antimoniato de N-metil glucamina não deve ser administrado, sendo recomendado a Anfotericina B.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

No Brasil, tem caráter endêmico e está distribuída em todos os estados. A LTA é uma zoonose de animais silvestres que atinge o homem quando esse entra em contato com focos zoonóticos, áreas de desmatamento ou extrativismo. Houve mudança no padrão de transmissão e perfil dos pacientes afetados: inicialmente, os casos predominavam em adultos jovens do sexo masculino, com a transmissão ocorrendo em periferias de área urbana, em ambientes domiciliares e peridomiciliares. Agora, a doença passou a atingir também crianças e mulheres. Atualmente, houve aumento no registro de casos da confecção Leishmania-HIV, que passou a ser considerada como emergente e de alta gravidade. Dos 200 casos de coinfecção LTA/aids relatados no Brasil, 71,5% apresentavam LTA na sua forma cutânea e 25,5%, mucosa.

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MEDIDAS PREVENTIVAS

• Dirigidas ao homem - Estimular as medidas de proteção individual, tais como o uso de repelentes, mosquiteiros de malha fina, telas em portas e janelas, bem como evitar se expor nos horários de atividade do vetor (crepúsculo e noite).

• Dirigidas ao vetor - Saneamento ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, limpeza periódica de abrigo de animais domésticos, mantendo-os afastados do domicilio, eliminação de resíduos sólidos orgânicos e destino adequado dos mesmos, poda de árvores para redução da umidade e, conseqüentemente, redução da proliferação do vetor. Em áreas potenciais de transmissão, sugere-se uma faixa de segurança de 400 a 500 metros entre as residências e a mata.

• Medidas educativas - Divulgação à população sobre a ocorrência da LTA visando a adoção de medidas preventivas. Essas atividades devem estar inseridas em todos os serviços e ações de controle da doença, requerendo envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multi-institucionais.

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MEDIDAS DE CONTROLE

• Dirigidas aos casos humanos - Organização de serviços de saúde para atendimento precoce dos pacientes, visando diagnóstico, tratamento adequado e acompanhamento dos mesmos.

• Dirigidas ao vetor - O controle químico só é indicado nas áreas de transmissão, associado a evidências de adaptação das espécies em ambiente domiciliar. Deverá ser determinado pelas análises conjuntas dos dados epidemiológicos e entomológicos. Não há indicação de controle químico para ambiente silvestre.

• Dirigidas aos reservatórios - Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais silvestres e domésticos. A eutanásia em cães só é indicada quando os animais doentes evoluírem para o agravamento das lesões cutâneas, com surgimento de lesões mucosas e infecções secundárias que poderão conduzir o animal ao sofrimento.