CÓLERA

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Infecção intestinal aguda, causada pela enterotoxina do bacilo da cólera Vibrio cholerae, freqüentemente assintomática ou oligossintomática, com diarréia leve. Pode se apresentar de forma grave, com diarréia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e câimbras. Esse quadro, quando não tratado prontamente, pode evoluir para desidratação, acidose, colapso circulatório, com choque hipovolêmico e insuficiência renal à infecção. A acloridria gástrica agrava o quadro clínico da doença. O leite materno protege as crianças. A infecção produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado (em torno de 6 meses).

Agente etiológico - Vibrio cholerae O1, biotipo clássico ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikogima), toxigênico, e, também, o O139. Bacilo gram-negativo, com flagelo polar, aeróbio ou anaeróbio facultativo, produtor de endotoxina.

Reservatório - O principal é o homem. Estudos recentes sugerem a existência de reservatórios ambientais como plantas aquáticas e frutos do mar.

Modo de transmissão - Ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vômitos de doente ou portador. A contaminação pessoa a pessoa é menos importante na cadeia epidemiológica. A variedade El Tor persiste na água por muito tempo, o que aumenta a probabilidade de manter sua transmissão e circulação.

Período de incubação - De algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, de 2 a 3 dias.

Período de transmissibilidade - Dura enquanto houver eliminação do V. cholerae nas fezes, o que ocorre, geralmente, até poucos dias após a cura. Para fins de vigilância, o padrão aceito é de 20 dias. Alguns indivíduos podem permanecer portadores sadios por meses ou até anos, situação de particular importância, já que podem se tornar responsáveis pela introdução da doença em área indene.

Complicações - São decorrentes da desidratação: choque hipovolêmico, necrose tubular renal, íleo paralítico, hipocalemia, hipoglicemia. Quando a gestante é acometida, ode ocorrer abortamento. As complicações podem ser evitadas com hidratação adequada. 

Diagnóstico

• Laboratorial - O V. cholerae pode ser isolado a partir da cultura de amostras de fezes de doentes ou portadores assintomáticos. A coleta do material pode ser feita por swab retal ou fecal, fezes in natura ou em papel de filtro.

• Clínico-epidemiológico - Casos de diarréia nos quais são relacionadas variáveis com manifestações clínicas e epidemiológicas capazes de definir o diagnóstico, sem investigação laboratorial.

Diagnóstico diferencial - Com todas as diarréias agudas.

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MEDIDAS DE CONTROLE

Disponibilidade de água de boa qualidade e em quantidade suficiente; distribuição de hipoclorito de sódio à população sem acesso à água potável; destino e tratamento adequados dos dejetos; destino adequado do lixo; educação em saúde; controle de portos, aeroportos e rodoviárias; higiene dos alimentos; disposição e manejo adequado dos cadáveres. A rede assistencial deve estar estruturada e capacitada para a detecção precoce e o manejo adequado dos casos. Deve-se ter cuidados com os vômitos e as fezes dos pacientes no domicílio. É importante informar sobre a necessidade da lavagem rigorosa das mãos e procedimentos básicos de higiene. Isolamento entérico nos casos hospitalizados, com desinfecção concorrente de fezes, vômitos, vestuário e roupa de cama dos pacientes. A quimioprofilaxia de contatos não é indicada por não ser eficaz para conter a propagação dos casos. Além disso, o uso de antibiótico altera a flora intestinal, modificando a suscetibilidade à infecção, podendo provocar o aparecimento de cepas resistentes. A vacinação apresenta baixa eficácia (50%), curta duração de imunidade (3 a 6 meses) e não evita a infecção assintomática. Para vigiar e detectar precocemente a circulação do agente, preconiza-se: fortalecimento da monitorização das doenças diarréicas agudas (MDDA), nos municípios do país, e a monitorização ambiental para pesquisa de V. cholerae, no ambiente. É importante ressaltar que no caso do V. cholerae El Tor, a relação entre doentes e assintomáticos é muito alta, podendo haver de 30 a 100 assintomáticos para cada indivíduo doente; assim, as medidas de prevenção e controle devem ser direcionadas a toda a comunidade, para garantir o impacto desejado.

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TRATAMENTO

 Formas leves e moderadas, com soro de reidratação oral (SRO). Formas graves, com hidratação venosa e antibiótico: para menores de 8 anos, recomenda-se Sulfametoxazol (50mg/kg/dia) + Trimetoprim (10mg/kg/dia), via oral, de 12/12 horas, por 3 dias; para maiores de 8 anos, Tetraciclina, 500mg, via oral, de 6/6 horas, por 3 dias; para gestantes e nutrizes, Ampicilina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por 3 dias.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

A sétima pandemia de cólera, iniciada em 1961, nas Ilhas Célebes, e causada pelo V. cholerae El Tor, chegou ao Brasil em 1991, pela fronteira do Amazonas com o Peru, expandindo-se, de forma epidêmica, para as regiões Norte e Nordeste e fazendo incursões ocasionais nas demais regiões. A partir de 1995, a doença tornou-se endêmica, com 95% dos casos concentrados na região Nordeste. Em 2001, foram registrados sete casos procedentes dos estados do Ceará, Alagoas, Sergipe e Pernambuco. A interrupção da ocorrência de casos a partir de 2002, certamente, decorre de vários fatores, destacando-se aqueles relacionados aos indivíduos, como o esgotamento de suscetíveis, e fatores ligados ao agente etiológico e ao meio ambiente, hipótese que pode ser reforçada pela mesma tendência de redução ocorrida a partir de 1995, em outros países das Américas e em outros continentes.

         Em fevereiro de 2003, em continuidade à pesquisa das amostras de água de lastro, realizada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa, foi verificada a presença de duas cepas patogênicas do V. cholerae O1 toxigênico, em amostras coletadas em navios, nos portos de Belém-PA e Recife-PE. Foram intensificadas as ações nesses municípios, com a adoção de medidas emergenciais, em um trabalho integrado das equipes das esferas nacional, estaduais e municipais das áreas de vigilância epidemiológica, ambiental, sanitária, portos, aeroportos e fronteiras e laboratórios de saúde pública.

          Em 2004, foram confirmados 21 casos da doença, sendo 18 pelo critério laboratorial (V. cholerae O1 Ogawa toxigênico) e 3 pelo critério clínico-epidemiológico, todos procedentes do município de São Bento do Una, localizado na zona agreste do estado de Pernambuco, caracterizando o recrudescimento da doença no país. Em 2005, foram confirmados 5 casos: 4 no município de São Bento do Una e 1 em Recife.