DOENÇA DE CHAGAS

Doença parasitária com curso clínico bifásico (fases aguda e crônica), podendo se manifestar sob várias formas.

• Fase aguda (Doença de Chagas Aguda - DCA) - Caracterizada por miocardite difusa, com vá-rios graus de severidade, às vezes só identificada por eletrocardiograma ou eco-cardiograma. Pode ocorrer pericardite, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, cardiomegalia, insuficiência cardíaca congestiva, ou derrame pleural. As manifestações clínicas mais comuns são: febre prolongada e recorrente, cefaléia, mialgias, astenia, edema de face ou membros inferiores, rash cutâneo, hipertrofia de linfonodos, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite. Manifestações digestivas (diarréia, vômito e epigastralgia intensa) são comuns em casos por transmissão oral; há relatos de icterícia e manifestações digestivas hemorrágicas. Em casos de transmissão vetorial, podem ocorrer sinais de porta de entrada: sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral) ou chagoma de inoculação (lesão a furúnculo que não supura). A meningoencefalite, que é rara, tende a ser letal, e ocorre geralmente em casos de reativação (imunodeprimidos) ou em lactentes. Alterações laboratoriais incluem anemia, leucocitose, linfocitose, elevação de enzimas hepáticas, alteração nos marcadores de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, etc.). Relatos em surtos de transmissão por via oral demonstraram a ocorrência de icterícia, lesões em mucosa gástrica, alterações nas provas de coagulação e plaquetopenia.

• Fase crônica - Passada a fase aguda, aparente ou inaparente, se não for realizado tratamento específico, ocorre redução espontânea da parasitemia com tendência à evolução para as formas:

        - Indeterminada: forma crônica mais freqüente. O indivíduo apresenta exame sorológico positivo sem nenhuma outra alteração identificável por exames específicos (cardiológicos, digestivos, etc). Esta fase pode durar toda a vida ou, após cerca de 10 anos, pode evoluir para outras formas (ex: cardíaca, digestiva).

        - Cardíaca: importante causa de limitação do chagásico crônico e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, apenas com alterações eletrocardiográficas, ou com insuficiência cardíaca de diversos graus, progressiva ou fulminante, arritmias graves, acidentes tromboembólicos, aneurisma de ponta do coração e morte súbita. As principais manifestações são palpitações, edemas, dor precordial, dispnéia, dispnéia paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, desdobramento ou hipofonese de segunda bulha, sopro sistólico. Alterações eletrocardiográficas mais comuns: bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), bloqueio atrioventricular (BAV) de 1º, 2º e 3º graus, extrassístoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, alterações da repolarização ventricular. A radiografia de tórax pode revelar cardiomegalia.

        - Digestiva: alterações ao longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com conseqüentes alterações da motilidade e morfologia, sendo o mega-esôfago e o megacólon as formas mais comuns. Manifestações que sugerem megaesôfago: disfagia (sintoma mais freqüente), regurgitação, epigastralgia, dor retroesternal à passagem do alimento, odinofagia (dor à deglutição), soluços, ptialismo (excesso de salivação), hipertrofia de parótidas; em casos mais graves pode ocorrer esofagite, fístulas esofágicas, alterações pulmonares decorrentes de refluxo gastroesofágico. No megacólon, geralmente ocorre constipação intestinal de instalação insidiosa, meteorismo, distensão abdomi-nal; volvos e torções de intestino e fecalomas podem complicar o quadro. Exames radiológicos contrastados são importantes no diagnóstico da forma digestiva.

        - Forma mista: quando no mesmo paciente são identificadas pelo menos duas formas da doença (geralmente cardíaca e digestiva).

        - Outras formas: formas nervosas, outros megas e comprometimento de outros órgãos raramente ocorrem, em geral acometendo áreas de musculatura lisa.

• Forma congênita - Ocorre em crianças nascidas de mães com exame positivo para T. cruzi. Pode passar despercebida em mais de 60% dos casos; em sintomáticos, pode ocorrer prematuridade, baixo peso, hepatoesplenomegalia e febre; há relatos de icterícia, equimoses e convulsões devidas à hipoglicemia. Meningoencefalite costuma ser letal.

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ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Sinonímia - Tripanosomíase Americana.

Agente etiológico - Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado da família Trypanosomatidae, caracterizado pela presença de um flagelo e uma única mitocôndria. No sangue dos vertebrados, apresenta-se sob a forma de tripomastigota e, nos tecidos, como amastigota.

Vetores - Triatomíneos hematófagos que, dependendo da espécie, podem viver em meio silvestre, no peridomicílio ou no intradomicílio. São também conhecidos como “barbeiros” ou “chupões”. No Brasil, há uma diversidade de espécies que foram encontradas infectadas. As mais importantes são: Triatoma infestans, T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata, T. sórdida. Na região amazônica, 18 espécies já foram consideradas como importantes vetores.

Reservatórios - Além do homem, diversos mamíferos domésticos e silvestres têm sido encontrados naturalmente infectados pelo T. cruzi. Epidemiologicamente, os mais importantes são aqueles que coabitam ou estão próximos do homem (gatos, cães, porcos, ratos). No entanto, também são relevantes os tatus, gambás, primatas não humanos, morcegos, entre outros animais silvestres. As aves, répteis e anfíbios são refratários à infecção pelo T. cruzi.

Modo de transmissão

• A forma vetorial ocorre pela passagem do protozoário dos excretas dos triatomíneos através da pele lesada ou de mucosas do ser humano, durante ou logo após o repasto sanguíneo.

• A transmissão transfusional ocorre por meio de hemoderivados ou transplante de órgãos ou tecidos prove-nientes de doadores contaminados com o T. cruzi.

• A transmissão vertical ocorre em função da passagem do T. cruzi de mulheres infectadas para seus bebês, durante a gestação ou o parto.

• A transmissão oral ocorre a partir da ingestão de alimentos contaminados com T. cruzi. Esta forma, freqüente na região Amazônica, tem sido implicada em surtos intrafamiliares em diversos estados brasileiros e tem apresentado letalidade elevada.

• A transmissão acidental ocorre a partir do contato de material contaminado (sangue de doentes, excre-tas de triatomíneos) com a pele lesada ou com mucosas, geralmente durante manipulação em laboratório sem equipamento de biossegurança.

Período de incubação - Varia de acordo com a forma de transmissão. Vetorial: 5 a 15 dias; transfusional: 30 a 40 dias; vertical: pode ocorrer em qualquer período da gestação ou durante o parto; oral: 3 a 22 dias.

Período de transmissibilidade - O chagásico pode albergar o T. cruzi no sangue e/ou tecidos por toda a vida, sendo assim reservatório para os vetores com os quais tiver contato. No entanto, os principais reservatórios são os outros mamíferos já citados.

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DIAGNÓSTICO

• Fase aguda - Determinada pela presença de parasitos circulantes em exames parasitológicos dire-tos de sangue periférico (exame a fresco, esfregaço, gota espessa). Quando houver presença de sinto-mas por mais de 30 dias, são recomendados métodos de concentração devido ao declínio da parasitemia (teste de Strout, micro-hematócrito, QBC); b) presença de anticorpos IgM anti-T. cruzi no sangue indica doença aguda quando associada a fatores clínicos e epidemiológicos compatíveis.

• Fase Crônica - Indivíduo que apresenta anticorpos IgG anti-T. cruzi detectados por dois testes sorológicos de princípios distintos, sendo a Imunofluorescência Indireta (IFI), a Hemoaglutinação (HE) e o ELISA os métodos recomendados. Por serem de baixa sensibilidade, os métodos parasitológicos são desnecessários para o manejo clínico dos pacientes; no entanto, testes de xenodiagóstico, hemocultivo ou PCR positivos podem indicar a doença crônica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Na fase aguda - leishmaniose visceral, hantavirose, toxoplasmose, febre tifóide, mononucleose infecciosa, esquistossomose mansônica aguda, leptospirose, miocardites virais.

• As formas congênitas devem ser diferenciadas daquelas causadas pelas infecções STORCH (sífilis, toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola, herpes, outras). A meningoencefalite chagásica diferencia-se da toxoplásmica pela sua localização fora do núcleo da base e pela abundância do T. cruzi no líquor.

• A miocardite crônica e os megas devem ser diferenciados de formas causadas por outras etiologias.

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TRATAMENTO

• O tratamento específico deve ser realizado o mais precocemente possível quando forem identificadas a forma aguda ou congênita da doença, ou a forma crônica recente (crianças menores de 12 anos). A droga disponível no Brasil é o Benznidazol (comp. 100mg), que deve ser utilizado na dose de 5mg/kg/dia (adultos) e 5-10mg/kg/dia (crianças), divididos em 2 ou 3 tomadas diárias, durante 60 dias. O Benznidazol é contra-indicado em gestantes.

• O tratamento sintomático depende das manifestações clínicas, tanto na fase aguda como na crônica. Para alterações cardiológicas são recomendadas as mesmas drogas que para outras cardiopatias (cardio-tônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores, etc). Nas formas digestivas, pode ser indicado tratamento conservador (dietas, laxativos, lavagens) ou cirúrgico, dependendo do estágio da doença.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS 

A transmissão vetorial ocorre exclusivamente no continente americano, onde existem cerca de 12 milhões de infectados; no Brasil, existem cerca de 3 milhões de chagásicos. A forma de transmissão mais importante era vetorial, nas áreas rurais, responsável por cerca de 80% dos casos hoje considerados crônicos. As medidas de controle vetorial proporcionaram a eliminação transmissão pela principal espécie (T. infestans). A trans-missão transfusional também sofreu redução importante, com o rigoroso controle de doadores de sangue e hemoderivados. Nos últimos anos, as formas de transmissão vertical e oral ganharam importância epidemio-lógica, sendo responsáveis por grande parte dos casos identificados.

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MEDIDAS DE CONTROLE

• Transmissão vetorial - Controle químico do vetor (inseticidas de poder residual) em casos onde a investigação entomológica indique haver triatomíneos domiciliados; melhoria habitacional em áreas de alto risco, suscetíveis à domiciliação de triatomíneos.

• Transmissão transfusional - Manutenção do controle rigoroso da qualidade dos hemo-derivados transfundidos, por meio de triagem sorológica dos doadores.

• Transmissão vertical - Identificação de gestantes chagásicas durante a assistência pré-natal ou por meio de exames de triagem neonatal de recém-nascidos para tratamento precoce.

• Transmissão oral - Cuidados de higiene na produção e manipulação artesanal de alimentos de origem vegetal.

• Transmissão acidental - Utilização rigorosa de equipamentos de biossegurança.